Aanmelden voor Korsakov zorg

Consultvraag

Ambulante begeleiding / CasemanagementConsultatie en advies (alleen voor Wlz-cliënten)Diagnostiek (ELV KorsakovIntramuraal verblijf (Wlz)Weet ik niet / Overig

Reden van aanmelding:

Wat is de reden dat er nu hulp wordt gezocht?

Aanmelder

Naam:

Functie:

Organisatie:

Emailadres:

Telefoonnummer:

Is cliënt ergens anders aangemeld?:
Ja, aanmelding open bijJa, reeds afgewezen bijNee, nergens anders aangemeld

Aangemeld bij:

Gegevens cliënt

Voorletters en naam:

Geboortedatum:

BSN:

Burgerlijke staat:

Huisadres:

Huidig verblijfadres: (invullen indien cliënt niet thuis verblijft)

Omschrijving woonsituatie:

Huisarts:

WLZ-indicatie:
Ja, aangevraagde indicatie is:Ja, afgegeven indicatie is:Nee

Indicatie:

Artikel 21, geldig tot:

Zorgmachtiging, geldig tot:

Rechterlijke machtiging, geldig tot:

IBS, geldig tot:

Diagnose Korsakov:
JaNee

Diagnose gesteld op datum:

Overige informatie cliënt

Gebruikt de cliënt (normaal gesproken) alcohol?
JaNee

Aantal eenheden per dag:

Cliënt is abstinent sinds datum:

In geval van abstinentie: Cliënt heeft zucht naar alcohol:
JaNee

Cliënt dronk voorheen (aantal eenheden) per dag:

Indien recent gestopt (minder dan 3 maanden) was bij staken gebruik sprake van
onttrekkingsdelier?:
JaNeeOnbekend

Licht eventueel toe:

Gebruikt de cliënt (normaal gesproken) middelen?
JaNee

Licht toe welke middelen en eventueel (aantal eenheden, historie
middelengebruik):

Omschrijf het gedrag:

Is er sprake van agressie bij cliënt? Zo ja, hoe uit dat zich?:

Hoe uiten de cognitieve beperkingen zich?:

In geval van aanmelding diagnostiek (ELV): recent MOCA of MMSE afgenomen?
Ja, MOCA:Ja, MMSE:Nee: indien mogelijk afnemen

Uitslag MOCA

Uitslag MMSE

Zijn er actuele problemen in de lichamelijke gezondheid? Zo ja, welke actuele problemen?:

Is er sprake van psychiatrische co-morbiditeit? Zo ja, wat?:

Wordt (thuis)zorg ingezet?
JaNee

Ingezette zorg:

Eventuele opmerkingen:

Gegevens 1ste contactpersoon

Naam:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Onderstaande vragen alleen van invullen bij aanmelden voor: Diagnostiek (ELV), Intramuraal verblijf (Wlz)

Is er sprake van verpleeg-technische handelingen? Zo ja, welke
handelingen? (Bijv. katheter, stoma):

Zijn er infecties bekend? Zo ja, welke infecties? (bijvoorbeeld MRSA,
BRMO):

Hoe staat de cliënt tegenover opname?

Apotheek:

Gegevens verzekering